edo_tokyo (edo_tokyo) wrote,
edo_tokyo
edo_tokyo

Categories:

Реструктуризация государственных больниц как метод реформы региональной медицины

Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии опубликовало перечень 424 государственных больниц, которым рекомендуется задуматься о реструктуризации, слиянии и объединении. Средства массовой информации сочли указанные в списке больницы «подлежащими закрытию», однако подобное толкование вызвало протест со стороны медицинских учреждений и местных администраций. Изначально перечень предназначался для стимулирования процесса перепрофилирования больниц в соответствии с потребностями регионов.
Стареющее общество и реформа медицинских учреждений
В настоящее время в Японии обсуждается проблема перепрофилирования и реструктуризации медицинских учреждений. Поводом для начала дискуссии послужило появление перечня 424 государственных медицинских учреждений, которые заявляют о лечении острых состояний (онкология, неотложная медицина, перинатальная медицина, хирургия и пр.), но не оказывают данные виды помощи в надлежащем объёме. Перечень был опубликован правительством Японии в сентябре 2019 года. Перечисленным в списке больницам рекомендовали задуматься об официальном перепрофилировании отделений в соответствии с фактически оказываемыми услугами.
Данная мера была принята в связи с опасениями о нестабильности текущей системы здравоохранения. Расходы на социальное обеспечение составляют треть государственного бюджета, а доля расходов на медицину достигает 1/3 расходов на соцобеспечение. Правительство стремится решить проблему дефицита бюджета, и сокращение расходов на здравоохранение является одной из приоритетных задач. В свете оптимизации расходов на здравоохранение большое внимание уделяется сокращению койко-мест и чёткому разделению функций медицинских учреждений исходя из потребностей стареющего общества.
По данным статистики Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) за 2019 год, число койко-мест на 1000 человек составляет в Японии 13,1, в Германии 8,0, во Франции 6,0, в Италии 3,2, в США 2,8, в Великобритании – 2,5; число койко-мест для лечения острых состояний составляет в Японии 7,8, в Германии 6,0, во Франции 3,1, в Италии 2,6, в США 2,4, в Великобритании 2,1. Очевидно, что количество койко-мест на единицу населения в Японии намного выше, чем в других странах .
Потребности стареющего общества приводят к слиянию сфер здравоохранения и социального обеспечения. Необходимо расширять спектр медицинских услуг для пациентов, вышедших из острого периода, и диверсифицировать сферу долговременного ухода (в том числе реабилитацию и другие мероприятия, направленные на поддержку и улучшение уровня активности повседневной жизни). Однако большая часть медицинских учреждений в Японии создавалась после войны, в период интенсивного экономического роста, когда среди обращений пациентов преобладали травмы, болезни сосудов головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания, онкология и другие острые состояния. С тех пор профиль больниц практически не изменился.
Перепрофилирование больниц для адаптации к потребностям региона
Системная реформа, реализующаяся в рамках оптимизации расходов на социальное обеспечение, предусматривает сокращение числа койко-мест, разделение функций медицинских учреждений и их эффективное взаимодействие. Современная система здравоохранения основана на принятом в 1948 году законе «О здравоохранении». В результате первого пересмотра Закона в 1985 году в Японии появилась система «участков», подобная тем, что существуют во Франции и других западных странах. Участком первого уровня является муниципальная единица, участком второго уровня – территория, состоящая из нескольких городов и деревень, участком третьего уровня – префектура. Число койко-мест в медицинских учреждениях рассчитывается на основе участков второго уровня, которые обязаны обеспечивать население подведомственной территории услугами неотложной помощи и прочими видами общей медицины. Число койко-мест на каждом участке не может превышать расчётного показателя. Впоследствии в результате нескольких пересмотров в законе «О здравоохранении» появились меры, направленные на чёткое разделение функций медицинских учреждений и организацию эффективного взаимодействия между больницами разного уровня. В 2015 году на основе собранных государством данных об проведённом лечении был составлен прогноз необходимого числа койко-мест для каждой нозологии и лечебного профиля на 2025 и 2040 годы на базе участков второго уровня. С учётом данных прогноза в регионах внедрили схему принятия решений о перепрофилировании больниц. Данный подход аналогичен французской системе организации региональной медицины (SROS).
В ходе реформы в регионах возник вопрос о способах распределения ролей между государственными и частными медицинскими учреждениями. В этой связи центральные органы власти потребовали от государственных больниц принять план на 2025 и 2040 годы с указанием профильных лечебных функций. В результате анализа сданных планов в 2019 году был составлен перечень 424 государственных больниц, которым следует задуматься о перепрофилировании. Региональные комитеты по реформе провели аналогичную работу в отношении частных медицинских учреждений, однако их перечень оглашён не был.
Проведённая работа направлена на стимулирование перепрофилирования больниц в соответствии с региональными потребностями. Большинство больниц из опубликованного списка – это небольшие медицинские учреждения в регионах с неблагоприятной демографической ситуацией. В настоящее время они нацелены на лечение онкологических заболеваний, острых инфарктов и проведение операций на базе высокотехнологичного оборудования, однако данный профиль не соответствует потребностям стареющего общества. Пожилые люди, как правило, имеют несколько хронических заболеваний, регулярно страдают от сердечной недостаточности, пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. Такой контингент нуждается в комбинированной системе, способной обслуживать как острые, так и хронические состояния.
Врачи общей практики для регионов с депопуляцией
При рассмотрении показателей работы включённых в список больниц была выявлена ещё одна проблема. Приведу пример одной муниципальной больницы. В год здесь госпитализируют около 400 пациентов, приём тяжёлых больных по скорой помощи практически не ведётся, количество операций по онкологии и другим заболеваниям незначительное. Основной контингент – пожилые люди с гипертонией и другими хроническими заболеваниями, а также пациенты, восстанавливающиеся после оперативного лечения, полученного в местных крупных больницах. Амбулаторный приём, где имеется в том числе офтальмолог и ортопедический хирург, обслуживает пациентов по направлению от расположенных в префектуре университетских клиник. По скорой помощи госпитализируется около 60 человек в год с самыми различными показаниями – пневмония, сердечная недостаточность, острый живот и пр.
Нельзя сказать, что существование данной больницы не оправдано. Это государственное медицинское учреждение служит гарантом спокойствия местных жителей. Однако проведение операций и оказание высокотехнологичной медицинской помощи не оправдано ни с точки зрения качества лечения, ни с позиции эффективности затрат. Региону нужна больница, способная принимать пациентов с различными заболеваниями, причём преимущественно на стадии восстановления. Чтобы поддерживать своё существование в условиях ограниченного финансирования, больнице необходимы не узкие специалисты, а несколько врачей общей практики, работающих с широким спектром заболеваний.
На фоне старения населения число пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Это создаёт спрос на врачей общей практики, способных обеспечить пациенту комплексный подход. Однако нынешняя японская система преддипломного и последипломного обучения врачей нацелена преимущественно на подготовку узких специалистов, а условия для подготовки врачей широкого профиля практически отсутствуют. Таким образом, для обеспечения потребностей общества необходима реформа в сфере подготовки медицинских кадров.
Процесс подготовки врачей общей практики уже начался, однако схема западного образца, когда молодые специалисты после 2-3 лет постдипломной практики начинают амбулаторный приём, для Японии не подходит. На западе врачи общей практики играют роль координаторов. Они ведут амбулаторный приём в небольших частных клиниках и при необходимости направляют пациентов в ближайшую крупную больницу. В отличие от Японии, семейные врачи на западе не располагают высокотехнологичным оборудованием для радиографической диагностики и анализаторами крови. Проведение диагностики с применением подобного оборудования возлагается на узких специалистов.
В ближайшем будущем Японии предстоит адаптировать систему подготовки врачей в соответствии с растущей потребностью в больницах для реабилитации и гериатрических учреждениях. Контингент этих учеждений имеет несколько хронических заболеваний и нуждается в комплексном подходе. Врачей общей практики следует обучать в процессе работы в больницах. Опубликование перечня больниц следует использовать как отправную точку для углубления дискуссии о методах обучения врачей в будущем.
Слияние и поглощение как мера по повышению качества медицинского обслуживания
Ещё одна цель опубликования перечня больниц – это стимулирование реструктуризации, слияния и поглощения медицинских учреждений. Наличие огромного числа мелких больниц как государственной, так и частной формы собственности, – одна из отличительных особенностей японской системы здравоохранения. С одной стороны, такие больницы способны гибко реагировать на потребности местного населения. Небольшие частные больницы являются значимым региональным ресурсом, успешно обеспечивающим потребности стареющего общества. Именно они перепрофилируются в реабилитационные больницы, открывают отделения для восстановительного лечения и долговременного ухода. Однако мелкий масштаб больниц порождает ряд проблем. Рассмотрим ситуацию в условиях пандемии коронавируса. Допустим, что все небольшие больницы в регионе приняли на лечение коронавирусных пациентов. Если в нескольких больницах возникнет необходимость в массовом карантине, они практически прекратят функционировать и региональная система здравоохранения может рухнуть. Крупные больницы располагают прочной кадровой базой и способны функционировать даже после закрытия части отделений, обеспечивая бесперебойную работу регионального здравоохранения. Кроме того, в больницы с большим количеством персонала обращается больше пациентов. Ряд научных исследований свидетельствует, что больницы с большим притоком пациентов демонстрируют лучшие результаты хирургического лечения онкологических, сердечно-сосудистых и других заболеваний. В Японии врачи могут заступить на операцию после суточного дежурства, однако в Европе после дежурства врачам полагается 24-часовой отдых. Для проведения операции на высоком уровне хирург нуждается в присутствии анестезиологов, радиологов и других специалистов. Концентрация кадровых ресурсов в крупных больницах необходима в том числе с точки повышения качества медицинских услуг и работает на благо населения.
С учётом особенностей японской системы здравоохранения, сформированной в послевоенный период преимущественно на базе частных медицинских учреждений, реализация политики слияния и объединения больниц может столкнуться с рядом проблем. У каждой больницы имеется своя история, свои сильные стороны. Больница – это не только гарантия спокойствия местных жителей, но и крупнейший работодатель региона, поэтому проекты слияния и поглощения медицинских учреждений наверняка вызовут протест не только у самих больниц, но и у представителей местной администрации. В целях предотвращения подобной ситуации органы государственной и местной власти должны вести разъяснительную работу среди местного населения, предоставляя детальную информацию о конкретных мерах по обеспечению качества медицинского обслуживания в регионе после слияния, поглощения и закрытия отдельных медицинских учреждений.
В условиях стареющего общества необходимо налаживать эффективное взаимодействие между медицинскими учреждениями разного уровня и профиля. Реализация мер по слиянию больниц, созданию региональных координирующих учреждений и нетворка между медицинскими учреждениями неизбежна. Наряду с этим национальная система здравоохранения обязана неуклонно стоять на защите интересов населения в соответствии с Конституцией Японии.
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments